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譯潔天津翻譯公司提供加利福尼亞州死亡證明(míng)翻譯模闆
來(lái)源：
日(rì)期：2020-08-21 15:38:29
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屬于：最新翻譯資訊
加利福尼亞州死亡證明(míng)翻譯模闆
加利福尼亞州
人(rén)口記錄證明(míng)
聖貝納迪諾縣
公共衛生(shēng)部
死亡證明(míng)
加利福尼亞州
僅可(kě)用(yòng)黑(hēi)色墨水(shuǐ)填寫/不(bù)得(de)有(yǒu ÷∑)擦除、修改液塗抹、或更改痕迹
VS-11m(REV 3/06)
州文(wén)件(jiàn)編号 地(dì)方注冊編号
已故者個(gè)人(rén)信息 1. 已故者姓名-名
2. 中間(jiān)名
- 3. 姓氏
又(yòu)名-包含全名（名、中間(jiān)名、姓氏）
4. 出生(shēng)日(rì)期 月(yuè)/日(rì)/年(nián)
5. 年(nián)齡
如(rú)果不(bù)足一(yī)歲 如(rú)果不(bù)足24小(xiǎo←♥♦)時(shí) 6. 性别
月(yuè) 日(rì) 時(shí) 分(fēn)
9. 出生(shēng)所在州/外(wài)國(guó)
10. 社會(huì)保險号
11. 是(shì)否曾服役于美(měi)國(guó)部隊？
□是(shì) ×否 □情況不(₩πbù)明(míng) 12. 婚姻狀況/SRDP （死亡時(shí)）
7. 死亡時(shí)間(jiān) •☆∑;月(yuè)/日(rì)/年(nián)
8. 時(shí)間(jiān)（24小(xiǎo)時> (shí)）
13. 教育狀況-最高(gāo)水(shuǐ)平/學位（參見(jiλ₽εγàn)背面工(gōng)作(zuò)表）
學士學位 14/15. 是(shì)否為(wèi)西(₹xī)班牙裔/拉丁裔/西(xī)班牙人(rén)？（如(rú)果是(shì)，請↑•(qǐng)參見(jiàn)背面工(gōng)作(zuò)表）
□是(shì) &nb✘→sp; &n≤←¶€bsp; &nbs÷§π©p; ×否 16. 已故者種族-最多(duō)可(kě)列舉三種（參見(jiàn)♦>®背面工(gōng)作(zuò)表）
17. 通(tōng)常職業(yè)-一(yī)生(shλ↓ēng)大(dà)部分(fēn)時(shí)間(jiān)的(de)工(gōng)作(zuò$♣>)類型，不(bù)要(yào)使用(yòng)已退休的(de)工(gōng)∞'作(zuò)
18. 業(yè)務種類或行(xíng)業(yè)（例如(rú)：雜(zá)貨店(diàn¶∏✔δ)、道(dào)路(lù)建設、職業(yè)介紹所等） ÷∑₹
19. 工(gōng)作(zuò)年(nián)限
日(rì)常居住地(dì) 20. 已故者居住地(dì)（街(jiēβ€)道(dào)、編号或位置）
21. 城(chéng)市(shì)
22. 縣/省
23. 郵編
24. 在該縣時(shí)間(jiān)
26. 州/外(wài)國(guó)
提供消息者 26. 提供消息者姓名、關系
27. 提供消息者的(de)郵寄地(dì)址≥ ₩"（街(jiē)道(dào)及編号或鄉(xiāng)村(cūn)公路(lù)号•€♣碼、城(chéng)市(shì)或鄉(xiāng)鎮φ、州及郵編）
配偶/SRDP及父母信息 28. 未亡配偶/SRDP-名
29. 中間(jiān)名
- 30. 姓氏（出生(shēng)姓氏）
31. 父親姓名/父母-名
32. 中間(jiān)名
- 33. 姓氏
34. 出生(shēng)所在州
35. 母親姓名/父母-名
36. 中間(jiān)名
- 37. 姓氏（出生(shēng)姓氏）
38. 出生(shēng)所在州
喪葬承辦人(rén)/地(dì)方登記員(yuán) 39. 辦理(lǐ)時(shí)間(jiān) 月(yuè)/₹✔λ↕日(rì)/年(nián)
40. 最終辦理(lǐ)地(dì)點&nb↕↓γ♠sp;
41. 辦理(lǐ)類型
42. 斂屍官簽字
43. 執照(zhào)編号
44. 殡葬機(jī)構名稱
45. 執照(zhào)編号
46. 地(dì)方登記員(yuán)簽字ε≥₹<
47. 時(shí)間(jiān) 月(yuè)/日(rì)/年(nián)€"
死亡地(dì)點 101. 死亡地(dì)點
102. 如(rú)果是(shì)醫(yī)院，請(qǐn$Ωg)指定一(yī)項
□IP □ER/OP >"; □DOA 103. 如(rú)果不(bù)是(shì)醫(yī)院，請(qǐng)指定↓ε γ一(yī)項
□收容所 □養老(lǎo)院/LT↑ πC □已故者家(jiā)中 &t↔₽♠imes;其他(tā)
104. 縣
105. 機(jī)構地(dì)址或建立位置（街(jiē)道(dào)及編号或位置）
106. 城(chéng)市(shì)
死亡原因 107. 死亡原因 輸入事(shì)件(jiàn)鏈-疾病、受傷或并發症-直接導緻死亡。不(bù)•✘✘α要(yào)輸入最終結果，例如(rú)未顯示說(shuō)明(míng)病因的(dε ∏>e)心髒驟停、呼吸驟停或心室擴張。不(bù)要(yào)使用(yòng)縮寫詞。 從(cóng)發病到(dào)死亡的(de)時(shí)間(jiān)間(ε÷∞jiān)隔 108. 向驗屍官報(bào)告死亡
□是(shì) ×否
直接原因（導緻死亡的(de)最終疾病或狀況） → （A）心跳(tiào)呼吸驟停 在 天
如(rú)果有(yǒu)導緻A行(xíng)的(de)原因，α✔請(qǐng)繼續列明(míng)情況。最後輸入根本原因（≤$&引起死亡事(shì)件(jiàn)的(de)♣βγ≈疾病或傷害） （B）醫(yī)療保健相(xiàng)關性肺炎 （BT）
天 109. 進行(xíng)活組織檢查？
□是(shì) ×否
（C）中風(fēng) （CT）
天 110. 進行(xíng)屍體(tǐ)解剖？εΩ♠∑
□是(shì) ×否
（D） （DT）
11. 用(yòng)于确定原因？
□是(shì) □否
112. 其他(tā)導緻死亡的(de)重要(yào)情況，但(dàn)并未導緻107條給出的(δ'βde)根本原因
無
113. 是(shì)否針對(duì)第107項和(hé)第112項中的(de)任何情γσε₽況進行(xíng)了(le)手術(shù)？（如(rú)果是(shì)，請(qǐng)列明(míγ€ng)手術(shù)類型級日(rì)期）
無 113A. 如(rú)果是(shì)女(nǚ)性，ε≠↕↔去(qù)年(nián)是(shì)否懷孕？
□是(shì) ♣♠; □否 ®© □情況不(bù)明(míng)
醫(yī)師(shī)證明(míng) 114. 本人(rén)證明(míng)，就(jiù)本人(rén)所知(zhī•'↑§)，死亡發生(shēng)在所述原因中的(de)時(sh♣'í)間(jiān)、日(rì)期及地(dì)點。
已故者就(jiù)醫(yī) &nb♦α'§sp; &¶♥nbsp; 最後一(yī)次看£± (kàn)到(dào)活著(zhe)的(de)已故者 115. 證明(míng)人(rén)簽字及頭銜
116. 執照(zhào)編号
117. 日(rì)期 月(yuè)/日(rìπ")/年(nián)
（A）月(yuè)/日(rì)/年(nián)
（B）月(yuè)/日(rì)/年(nián)
118. 打印主治醫(yī)生(shēng)的(de)姓名、郵∏φσ≤寄地(dì)址及郵編
僅供驗屍官使用(yòng) 119. 本人(rén)證明(míng)，✘∏←我認為(wèi)死亡發生(shēng)在所述原因中的(de↑₽$₽)時(shí)間(jiān)、日(rì)期及地(dì)點。
死亡方式 □自(zì)然死亡 □意外 ±♠(wài)事(shì)故 □他(tā)殺 □自(zì)殺&ππnbsp; □等候調查
□無法确定 120. 工(gōng)作(zuò)時(shí)受傷？
□是(shì) □否 □情況不(bù)明(míngσ≥→) 121. 受傷時(shí)間(jiān) 月(yuè)/日(rì)/年(niá₽∑εn) 122. 時(shí)間(jiān)（24小(xiǎo)時(shí)）
123. 受傷地(dì)點（例如(rú)家(jiā)裡(lǐ)、建築工 ×α(gōng)地(dì)、林(lín)地(dì)'σ£等）
124. 描述受傷如(rú)何發生(shēng)（導緻産生(s>®$hēng)受傷的(de)事(shì)件(jiàn)）
125. 受傷發生(shēng)位置（街(jiē)道(dàoα ≈)及編号或位置、城(chéng)市(sh÷ε§λì)、郵編）
126. 驗屍官或副驗屍官簽字
4 127. 日(rì)期 月(yuè)/日(rì)/年(¥®∑ nián) 128. 驗屍官/副驗屍官的(de)打印姓名、頭銜
州登記員(yuán) A B C D E FAX AUTH.# 人(rén)口普查區(qū)
經認證的(de)人(rén)口記錄副本
加利福尼亞州 聖貝納迪諾縣
茲證明(míng)此件(jiàn)是(shì)聖貝納迪諾公共衛生(shēng)部人(↔±rén)口記錄部門(mén)存檔并經官方登記文(wén)件(jiàn)的(de)真實、準确的↕∏(de)複印件(jiàn)。
簽發日(rì)期：
MAXWELL OHIKHUARE, MD
縣衛生(shēng)部門(mén)官員(yuán ♣§)
人(rén)口統計(jì)登記員(yuán)
如(rú)果該文(wén)件(jiàn)沒有(yǒu)镌刻 φ₹λ的(de)邊框，沒有(yǒu)顯示日(rì)期、印章(zhāng)以及登 <÷記員(yuán)的(de)簽名，則無效。
該文(wén)件(jiàn)出現(xiàn)任何修改和(hé)塗擦則無效。
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